| La chirurgie de la
main à Nantes Analyse d'un an d'activité F. CHAISE " Il est plus facile d'affirmer ex cathedra que de
prouver " |
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| Introduction Cette enquête, dont nous rapportons les principaux éléments, a été réalisée par les médecins du service médical de l'assurance maladie de Nantes. Il trouve sa place dans une perspective large de santé publique dépassant le secteur strictement nantais. Il s'agit d'une étude de l'offre de soins en matière de chirurgie de la main, activité qui n'est pas reconnue comme une spécialité à part entière et dont la place reste à définir en termes administratifs. L'objectif était d'évaluer le volume et la nature des actes pratiqués (urgents ou programmés), les méthodes de prise en charge (anesthésie, type d'hospitalisation, qualification des opérateurs) ainsi que la répartition des actes entre les divers établissements publics ou privés dans lesquels la chirurgie de la main est pratiquée d'une façon régulière depuis de nombreuses années à Nantes. Méthodologie Les opérateurs ont tous été d'accord pour autoriser les médecins de l'assurance maladie à accéder à l'ensemble de leurs dossiers. Cinq étapes ont été définies pour établir un protocole d'étude qui a été accepté par l'ensemble des opérateurs de la spécialité impliqués dans cette analyse.
Catalogue des actes spécifiques à la chirurgie de la main L'ensemble des pathologies et des thérapeutiques concernant la main et le poignet, à l'exclusion des fractures du poignet dont la prise en charge actuelle revient plus aux chirurgiens orthopédistes, a été pris en compte. Les autres pathologies du membre supérieur ont été exclues, même si certains opérateurs en avaient la pratique régulière. Il s'agit donc d'une étude de la pratique de la chirurgie de la main au sens strict du terme sur une période d'un an, entre le 1er juillet 1995 et le 30 juin 1996. Identification des " équipes " à Nantes Quatre équipes exercent dans la spécialité considérée.
Résultats de l'étude Divers tableaux schématisent les résultats de l'enquête.
Discussion Les résultats de ce travail qui représente l'analyse d'une année d'activité à Nantes en chirurgie de la main sont exclusivement présentés par type d'établissement et ne prennent en compte que l'activité opératoire réalisée dans des salles d'intervention dûment identifiées. Les actes externes ne sont pas comptabilisés bien qu'ils puissent représenter un certain volume. On observe que les établissements privés dans leur ensemble effectuent de loin le plus grand nombre d'interventions puisqu'il est annuellement de 7532 pour six opérateurs. La charge moyenne annuelle par opérateur est ainsi de 1200 patients. Le nombre d'interventions répertoriées au CHU est de 1638 pour un nombre d'équivalent temps plein difficile à apprécier mais qui de toute façon est supérieur à 2 (Tableau 11). Cette charge différente par opérateur exprime certainement aussi le fait qu'au CHU, les opérateurs exercent des activités parallèles qui n'appartiennent pas en propre à la chirurgie de la main. En ce qui concerne la prise en charge des urgences, le CHU et le secteur PSPH assurent massivement le rôle prédominant. Cependant, il apparaît que le secteur PSPH qui prend en charge le plus grand nombre de patients en urgence (Tableau 2) diffère moins l'heure d'intervention, alors que les causes de report ont toutes les raisons d'être les mêmes pour le PSPH et pour le CHU, à savoir:
Pour ce qui est de la chirurgie programmée, il est clair que le secteur privé a développé d'une façon considérable une activité sur un créneau étroit qui représente deux tiers de son recrutement (syndrome du canal carpien et maladie de Dupuytren). Néanmoins, l'activité complémentaire de ce secteur est loin d'être négligeable tant en termes de quantité que de diversité. Les différents tableaux montrent aussi des différences de pratique entre les établissements pour les types d'hospitalisation, le mode d'anesthésie utilisé, la durée d'hospitalisation sans que ces disparités s'expliquent par le type de pathologie, le type de lésions associées ou la provenance des patients. L'analyse de ces paramètres sur une pathologie fréquente, comme celle du syndrome du canal carpien, montre bien les différences d'approche qui tiennent au dé terminisme et à l' organisa ti on même de chacun des secteurs étudiés et, pour le CHU, à l'hétérogénéité des équipes, en particulier d'anesthésistes. Conclusion Ce travail mené par le service médical de l'assurance maladie de Nantes, outre son côté novateur pour ce qui concerne la chirurgie de la main qui est ici étudiée en tant que telle, permet de faire quelques suggestions sans doute applicables dans d'autres secteurs géographiques.
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