PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES

LE CANAL CARPIEN

Le canal carpien se définit comme un canal de passage ostéofibreux situé au poignet et talon de la main dans lequel passe le nerf médian ainsi que l'ensemble des tendons fléchisseurs destinés aux doigts. Ce canal est fermé en superficie par un ligament épais rigide sous lequel le nerf vient progressivement se comprimer.

ll s'agit d'une affection particulièrement fréquente, de diagnostic aisé. Son traitement doit être efficace, la chirurgie domine le traitement médicale depuis une vingtaine d'années.

La maladie touche plus fréquemment la femme que l'homme; elle est souvent bilatérale, bien que décalée dans le temps.

La cause reste le plus souvent idiopathique, le canal carpien peut également être secondaire à une compression liée à des gestes professionnels. Il est inscrit dans le registre des maladies professionnelles, avec des circonstances prérequises bien définies.

Elle s'exprime au début par l'apparition de fourmillements dans les doigt, plutôt dans la seconde moitié de la nuit et concernent les trois premiers doigts; l'auriculaire n'est habituellement pas concerné (il est sous la dépendance d'un autre nerf).A ce stade il n'est pas rare que les patients se plaignent d'une certaine maladresse pour les gestes fins, dans la journée.

A un stade plus avancé, les fourmillements se manifestent dans la journée, plus volontiers sur des mains au repos qu'en action (volant, téléphone etc...),la force tend à diminuer, l'on est gêné pour dévisser, serrer etc... Apparaît une diminution de la sensibilité au niveau de ces trois premiers doigts.

A long terme, si rien n'est fait, l'évolution se fait vers une disparition de la sensibilité des trois premiers doigts et une paralysie de l'opposition du pouce.

Le diagnostic

Il doit être aisément évoqué par votre médecin traitant qui éliminera une autre cause à votre gêne et confirmera le diagnostic en vous faisant faire un examen électromyographique (EMG).Cet examen est particulièrement fiable et indispensable.

 Traitement du canal carpien

1) Médical:

Son efficacité est habituellement temporaire. Il comporte une voire plusieurs infiltrations de corticoïdes qui doivent toujours être faite de façon très rigoureuse.

2) Chirurgical:

Le traitement se veut radical. L'intervention peut être réalisée de façon conventionnelle (cicatrice sur la paume) ou par technique endoscopique ou miniaturisé avec une ou deux voies d'abord (cicatrice minime au poignet).Ces techniques sont affaires de spécialiste.

L'intervention est le plus souvent réalisée en ambulatoire et sous anesthésie du bras. Le résultat est rapide et spectaculaire puisque dans les jours qui suivent l'opération, le patient voit disparaître ses fourmillements.

Il est demandé aux patients dans les suites de l'intervention dés que leur bras est réveillé de réutiliser le plus rapidement possible la main opérée, et dès le premier soir l'on doit être capable de refermer le poing. Il est recommandé de garder le bras en écharpe tant que l'on n'a pas recouvré son autonomie complète. La récupération de la force est plus longue à obtenir. La mobilisation précoce et l'utilisation de la main sont indispensables pour avoir un bon résultat. 

A lire aussi : http://www.centredelamain.fr/Publication/Kine01.pdf

KYSTE SYNOVIAL

Il s'agit d'une grosseur qui s'est développée au niveau du poignet ou à la base de l'un des doigts. Cette masse est tendue, plus ou moins mobile et parfois douloureuse à l'appui ou dans certains mouvements. Elle peut être volumineuse ou discrète.

La survenue peut avoir été brutale et douloureuse (au poignet), soit lente et progressive (aux doigts).
Quoi qu'il en soit cette grosseur est liée au développement, dans la membrane qui tapisse l'articulation du poignet ou les tendons fléchisseurs au niveau des doigts, d'une tuméfaction remplie de liquide synovial produit par la membrane en question.

Ces tuméfactions sont appelées kystes arthrosynoviaux (tuméfaction à contenu liquidien venant de la synoviale du poignet) ou kystes ténosynoviaux (synoviale de la gaine des tendons). Ces tuméfactions sont parfaitement bénignes sans autre gravité que la gêne qu'elles occasionnent dans les mouvements (au poignet) ou dans la saisie des objets (au niveau des doigts). Des douleurs sont possibles.

Un traitement n'est pas toujours nécessaire car ces kystes peuvent régresser. Il est rare qu'on propose d'écraser le kyste car ce geste est douloureux et souvent peu efficace. On peut avoir recours à une ponction (évacuation à l'aiguille du kyste) suivie ou non d'une injection (de corticoïdes en général) mais les récidives sont fréquentes.

Le traitement chirurgical des tuméfactions peut se discuter dès lors qu'elles deviennent gênantes tant pour la fonction que pour l'esthétique de la main.

Le traitement consiste à ôter en totalité la tuméfaction et sa base d'implantation. Ceci est le meilleur garant du moindre risque de récidive. Mais ceci implique, au niveau du poignet, une brèche articulaire qui comme toute plaie va cicatriser en se rétractant et peut donc occasionner une raideur contre laquelle il faudra lutter et s'aider de rééducation.

Au niveau des doigts, ce problème ne se rencontre habituellement pas.

Néanmoins, il faut savoir être patient. En effet, pour les kystes du poignet, près de 1/4 (20 à 25 %) s'estompent spontanément dans les 6 mois qui suivent leur apparition. Le kyste du poignet n'étant plus douloureux après son apparition, l'attente de ce délai peut être raisonnable.

La chirurgie est en règle avec pratique ambulatoire (dans la journée), sous anesthésie locale ou loco-régionale (seul votre bras ou votre doigt sont endormis).

Des complications sont toujours possibles :

L'infection comme après tout acte chirurgical. Elle se maîtrise lorsque le diagnostic est précoce : douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante. Une réintervention est parfois nécessaire.
L'algodystrophie : Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante. L'évolution existe, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles.
La récidive du kyste dans environ 10 % des cas.
La cicatrice est souvent très discrète mais peut être visible, parfois inesthétique surtout au dos du poignet.
L'évolution peut transformer une bosse en cicatrice visible, disgracieuse.

MALADIE de DE QUERVAIN

Il s'agit d'une inflammation de la gaine entourant les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (ténosynovite) qui cheminent tous deux dans le même tunnel fibreux, au bord radial du poignet, au contact du radius. L'irritation débute souvent à l'occasion d'un changement d'activité, d'un choc ou d'une utilisation inhabituelle. Elle s'entretient ensuite d'elle même par les frottements des tendons qui deviennent nodulaires et augmentent de volume dans leur gaine qui est inextensible.

Le nodule douloureux, visible et palpable, est formé par l'épaississement des fibres du tunnel et du tissu qui recouvre les tendons.
Les infiltrations locales de cortisone, les anti-inflammatoires et les attelles d'immobilisation (orthèse) ont souvent un effet favorable mais parfois passager.

En cas de persistance des douleurs et d'aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d'opérer.

L'intervention chirurgicale est faite le plus souvent en pratique ambulatoire sous anesthésie loco-régionale.

L'opération consiste, par une incision, à ouvrir la gaine qui forme un véritable tunnel. Cette ouverture permet d'agrandir et de réduire les frottements entre les tendons et la gaine, source de douleurs. Les tendons retrouvent ensuite spontanément leur calibre normal.

Il s'agit d'une chirurgie dont les résultats sont habituellement bons mais long à obtenir. L'infection est rare. Une cicatrice sensible, des fourmillements au dos de la main ou des doigts sont possibles et peuvent persister parfois très longtemps. Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (algodystrophie). L'évolution est trainante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles.

L'activité manuelle est autorisée précocément sans restriction particulière mais il faudra éviter de mouiller la main pendant  8/10 jours. La rééducation n'est pas systématique.

LE DOIGT A RESSAUT

Le doigt à ressaut se manifeste par un phénomène de blocage intermittent du ou des tendon(s) fléchisseur(s) dans sa gaine (poulie).

Il s'agit d'un problème fréquemment rencontré en consultation dans les unités de chirurgie de la main.

Cliniquement :

Le doigt à ressaut se traduit par une sensation de ressaut (ou ressort) souvent nettement perçue par le patient en voulant plier ou étendre le doigt.

A un stade plus avancé, par un blocage du doigt le plus souvent en flexion nécessitant l'aide de l'autre main pour le débloquer, cette manœuvre étant douloureuse.

Lorsque le phénomène est ancien et évolué il peut déjà s'accompagner d'une raideur articulaire qui ne rétrocédera pas avec le seul traitement du doigt à ressaut mais pourrait justifier d'un traitement spécifique.

Peut concerner un ou plusieurs doigts, dont le pouce ; l'affection pouvant être, dans le temps, bilatérale et symétrique. Plusieurs doigts ne sont pas forcément atteints au même moment.

Le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique.

Origine :

Le plus souvent du à une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur.
Cette inflammation va créer un véritable nodule à l'intérieur du tendon qui va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt.
Ce nodule peut être perçu à la paume en regard du dernier pli de flexion palmaire.
l'origine en est le plus souvent rhumatismale

Il existe des formes, où l'inflammation tendineuse est liée à des gestes mécaniques répétitifs.

Un doigt à ressaut peut apparaître après la cure chirurgicale d'un syndrome du canal carpien sans en constituer une complication.

Dans des cas plus rares
- le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d'un tendon fléchisseur
- Il existe une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans la petite enfance, réalisant souvent la camptodactylie du pouce

Le traitement :

1) Le traitement peut être au début et dans un premier temps médical.
Il consiste en la réalisation d'une dilatation de la gaine tendineuse avec un produit d'infiltration à base de corticoïdes infiltration de corticoïdes dont l'efficacité sous 8/10 jour peut être aussi temporaire.
Les infiltrations peuvent être répétées mais non multipliées car la cortisone peut à la longue fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire.
Dans tous les cas, la réalisation technique doit être rigoureuse.

2) Le traitement chirurgical :il peut être proposé en première ou seconde intention.
L'opération :
est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale voire locale, en ambulatoire.
Elle consiste par une incision de quelque cms à proximité du pli de flexion palmaire à ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur
Il s'agit d'un geste rapide,non douloureux. Il est habituellement radical et définitif.

Les suites opératoires :

Dés la levée de l'anesthésie le blocage ou ressaut disparaît.
Recommandations post-opératoires : mobiliser activement le doigt opéré.
Cette mobilisation doit être progressive mais entreprise le jour même de l'opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l'extension de son doigt.
Si l'on hésite à retendre complètement son doigt, il y a un risque d'enraidissement secondaire rapide de l'articulation.
Si tel est le cas il est alors nécessaire de porter en post-opératoire une orthèse qui contribuera à redresser le doigt pour éviter l'ankylose articulaire.

Complications :

Si l'intervention est réalisée par un chirurgien entraîné les suites sont en général simple.Mais comme toute intervention chirurgicale elle peut avoir des complications communes avec la chirurgie (infection, après toute désunion etc.) ou plus spécifiques.
La principale de ces complications étant un enraidissement du doigt dù habituellement à une mauvaise mobilisation de la part du patient en post opératoire immédiat .

Rééducation et appareillages sont alors nécessaires.
Le doigt à ressaut lorsqu'il se manifeste dans un contexte rhumatismal s'accompagne souvent d'une lenteur à la mobilisation d'un ou plusieurs doigts, d' une sensation d'empâtement articulaire,d'une lenteur au dérouillage matinal des doigts ; ceci est du au processus rhumatismal.

Ceci est lié au processus rhumatismal lui-même et ne sera en rien amélioré par le traitement ponctuel mécanique du phénomène de ressaut.

Une libération chirurgicale trop importante de la gaine du tendon peut entrainer une difficulté à la flexion du doigt,une ouverture insuffisante peut être source de récidive.

MALADIE de DUPUYTREN

La maladie de Dupuytren est une maladie d'origine inconnue qui touche des tissus (les aponévroses) dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Pour des raisons mal connues, ces tissus deviennent épais, se pelotonnent d'abord en boule (les nodules) ce qui entraîne des plis dans la paume ou les doigts. Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de " cordes " dans la main (les brides) qui limitent les possibilités d'extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. 
Au maximum, les doigts sont enfermés dans la paume. Cette maladie touche préférentiellement les quatrièmes et cinquièmes doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore.

Cette maladie est, au moins en partie, d'origine génétique : c'est pour cette raison que d'autres membres de votre famille sont souvent atteints, avec des formes très variables. Dans les formes les plus sévères, les patients sont parfois porteurs de maladies proches à la plante des pieds (maladie de Ledderhose), sur le sexe pour les hommes (maladie de La Peyronie) ou sur le dos des doigts. Plus la maladie débute précocement, plus grave est l'atteinte : en général elle apparaît autour de la cinquantaine chez l'homme, plus tardivement chez la femme.

Plusieurs maladies sont préférentiellement associées à la maladie de Dupuytren, ce sont :
L'épilepsie, le diabète, l'hypertriglycéridémie, la consommation d'alcool et le tabac. Le travail manuel n'est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren. En revanche, la maladie peut se développer dans les suites d'un accident dans certaines conditions.

Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun traitement médical de la maladie. Le seul traitement possible reste donc la section ou l'ablation des tissus malades. Parce que l'origine est inconnue, le traitement chirurgical ne peut, à lui seul, empêcher l'extension de la maladie à d'autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés. Pour toutes ces raisons, il est rare de devoir traiter les formes débutantes. Par contre, il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères, le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. L'atteinte préférentielle du 5ème doigt, ou des articulations des doigts est également responsable de moins bons résultats. Schématiquement, on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table en appuyant avec l'autre main.

Les traitements sont variés et leurs indications dépendent de la gravité de la maladie et du patient. Les complications de ces traitements sont liées à la fragilité de la peau (qui est épaissie mais fragilisée par la maladie), et à la proximité de la maladie de Dupuytren avec les nerfs et les vaisseaux. Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupantes (algodystrophie). L'évolution est traitante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles. Enfin, de nombreux patients se font traiter tardivement et leurs articulations des doigts sont enraidies et il est parfois impossible au chirurgien de pouvoir étendre le doigt des patients.

On sépare les traitements en trois grands groupes :

La section simple des brides avec une pointe de bistouri ou avec le biseau d'une aiguille. C'est la première technique connue, proposée par Dupuytren lui même. Elle a l'avantage de la simplicité et l'on peut utiliser rapidement la main. Elle oblige souvent à porter un appareil pour étendre le doigt (orthèse) pendant plusieurs semaines. Le risque de cette intervention est que le chirurgie ne voit pas les vaisseaux, les nerfs ou les tendons qui peuvent donc être blessés. Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle, sous la peau et ne peut donc pas être proposée à tous les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car celle-ci n'est pas enlevée.

L'ablation des brides ; c'est un geste chirurgical qui dure entre 30 minutes et 2 heures selon l'étendue de la maladie. Habituellement, seul le bras du patient est endormi et l'hospitalisation n'est pas systématique. Les incisions mettent environ 3 à 4 semaines pour être bien cicatrisées et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la plaie pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors un peu plus longue mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d'une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. La dissection de la maladie au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraîne des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. L a section d'un nerf ou d'une artère est également possible. Enfin les doigts peuvent rester raides, surtout le 5ème doigt.

L'ablation des brides et de la peau par remplacement cutané (par une greffe de peau ou lambeau) : c'est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve plutôt cette technique aux sujets qui ont des formes graves, ou qui ont eu une récidive après traitement chirurgical. La cicatrisation est plus longue à obtenir sinon les complications sont les mêmes que pour l'ablation des brides.

Si un traitement chirurgical est envisagé, l'arrêt de travail est d'au moins d'un mois, parfois plus long. D'autres traitements sont possibles mais rarement indiqués. Chaque patient étant différent, le traitement sera adapté au cas particulier.

Le traitement chirurgical est fondé sur la demande du patient car lui seul devra gérer en tant que propriétaire l'évolution de sa main. En cas de douleur ou de fourmillements le chirurgien recherchera à la consultation d'autres pathologies associées à la Maladie de Dupuytren