LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

SOMMAIRE
1 - Sélection des patients
2 - Consultation pré-opératoire
3 - Consignes préopératoire
4 - Environnement anesthésie
5 - Technique - Drogues

6 - Salle de repos
7 - Retour à domicile
8 - Suivi post-opératoire

1. Sélection des patients

Lors de la consultation chirurgicale, le chirurgien effectue une présélection des patients reposant sur des critères de :

Localisation de la lésion
Seuls les gestes concernant la main, le poignet seront effectués au Centre,  afin d'assurer la réalisation en Anesthésie Loco Régionale (ALR) en quasi exclusivité.

Pathologie associée
Les patients porteurs de comorbidités trop importantes sont d'emblée orientés vers une hospitalisation classique. Le chirurgien se déplacera alors dans un autre établissement (clinique saint léonard, village santé, trélazé) pour la réalisation de l'intervention. Il en est ainsi des patients présentant des pathologies cardiaques ou autres mal équilibrées.

Environnement social
Le patient de retour à son domicile doit pouvoir bénéficier de la présence attentive de son entourage. Il doit pouvoir accéder rapidement à un téléphone. Ceci exclut donc les personnes seules sauf si l'entourage peut se rendre disponible pendant 24 heures.

Géographiques
En cas de besoin, le retour au centre doit être possible dans un délai raisonnable. Le patient doit donc résider à une distance qui autorise un retour facile et pouvoir disposer d'un chauffeur.

Adhésion du patient à la formule de l'ambulatoire
Pour être pris en charge au centre de la main, le patient doit accepter une hospitalisation ambulatoire (retour au domicile après l'intervention) et pouvoir bénéficier d'une anesthésie loco-régionale. En effet, tout patient qui souhaite bénéficier d'une anesthésie générale sera opéré dans un autre établissement (clinique saint léonard…). De la même façon, tout patient qui souhaite bénéficier de l'environnement d'un établissement de soins classique (hospitalisation avec hébergement d'au moins une nuit) sera adressé à cette même clinique. Dans les deux cas, il sera opéré par le chirurgien choisi et bénéficiera de la même technique opératoire.

2. Consultation anesthésique préopératoire

Une fois passé ce premier crible de la consultation chirurgicale, le patient est systématiquement adressé en consultation anesthésique pré-opératoire.

Il s'agit d'une consultation médicale classique, réalisée par un des médecins anesthésistes du centre, qui permettra d'éliminer ou de confirmer la possibilité d'une prise en charge ambulatoire.  Ce médecin déterminera également la possibilité de réaliser ou non une anesthésie loco-régionale en éliminant les contre-indications classiques.

Un interrogatoire sera mené pour recueillir vos antécédents. Un examen clinique sera réalisé. Pensez à vous munir des documents nécessaires pour établir votre dossier médical, notamment de vos ordonnances thérapeutiques. Munissez vous également des cartes de vaccination, de compte-rendu d'examen et des cartes de signalement que l'on a pu vous remettre (carte de porteur de pace-maker, carte d'allergie à un médicament ou à un aliment) etc…

 Des examens complémentaires biologiques ou spécialisés (consultation cardiologique, bilan allergologique) peuvent vous être prescrits mais ne sont pas systématiques.

La consultation permettra de vous expliquer les techniques anesthésiques envisagées, de répondre à vos interrogations et de vous donner les consignes à respecter en pré-opératoire (médicaments à poursuivre ou à arrêter, consignes de jeûne).

Enfin cette consultation s'attachera à recueillir votre consentement éclairé c'est-à-dire votre adhésion au protocole de soin après avoir reçu une information loyale et claire.

En plus du document du centre rappelant votre parcours en tant que patient, il vous sera remis un document d'information sur l'anesthésie en général émanant de la Société Française d'Anesthésie Réanimation.

 3. Consignes préopératoires

Lors de la consultation, le patient reçoit un document qui résume les principales consignes pré-opératoires:

- Les règles du jeûne pré-opératoire vous seront expliquées: le petit-déjeuner avant l'intervention peut être autorisé.

- Les modifications de traitement vous seront confirmées

- La présence d'une personne pouvant veiller sur vous au sortir de l'hospitalisation sera vérifiée de même que la solution de transport envisagée.

- Des consignes sont données quant à la tenue vestimentaire à adopter le jour de l'intervention (manches larges, pas de corset).

- Des règles d'hygiène sont rappelées :douche pré-opératoire, ongles coupés (sans vernis ni prothèse), brossage des mains, pas de bijou.

4. Environnement anesthésique

Le plateau technique du Centre de la Main comprend des boxes pour la préparation et la réalisation des anesthésies loco-régionales (boxe d'induction anesthésique), une salle d'intervention (bloc opératoire), une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et une salle de repos. Pour la réalisation de l'anesthésie, vous serez installé dans le boxe d'induction. Une visite ultime du chirurgien et de l'anesthésiste permettra de vérifier que l'ensemble des conditions sont réunies pour votre intervention (visite anesthésique pré-opératoire). 

Une fois l'anesthésie réalisée, on surveillera son extension. Prêt à être opéré, vous serez transféré dans la salle d'intervention. 

Vous ne pourrez pas suivre visuellement l'intervention car vous serez séparé du chirurgien par un champ opératoire stérile. Toutefois, vous pourrez vous détendre en regardant la télévision ou en écoutant de la musique (casques audio dans les 2 cas). 

A la fin de l'intervention, vous gagnerez la SSPI où vous bénéficierez des soins post-opératoires: dans cette salle débutera notamment la prise de médicaments antalgiques (contre la douleur) de sorte que ces médicaments soient efficaces avant que les effets de l'anesthésie ne se dissipent. Vous pourrez donc quitter l'établissement avec une anesthésie encore présente. 

La salle de repos est une salle d'attente avant sortie.

Durant votre parcours, vous serez surveillé par le médecin anesthésiste et les infirmières du centre qui peuvent intervenir à tout moment. Selon votre état de santé, le type d'anesthésie pratiquée, le déroulement des différentes phases de l'intervention, vous resterez hospitalisé entre 2 à 3 heures. En cas de complication, une hospitalisation conventionnelle peut s'avérer nécessaire c'est-à-dire un transfert vers la clinique saint léonard ou vers un centre susceptible de procurer des soins plus lourds (réanimation, cardiologie au CHU). Une personne de confiance doit être mentionnée dans votre dossier afin de la prévenir de tout évènement inattendu.

5. Techniques d'anesthésie locorégionale

Ne sont réalisées au Centre de la Main que des anesthésies loco-régionales du membre supérieur. Selon le type d'intervention, la durée prévisible de l'acte opératoire, son caractère plus ou moins douloureux en post-opératoire le membre sera anesthésié de façon différente.
Schématiquement, on peut anesthésier le membre supérieur entièrement (bloc plexique) ou partiellement (bloc tronculaire) avec des niveaux de ponctions variables (bras, coude ou poignet).

Dans tous les cas, il s'agit d'infiltrations peri-nerveuses.
Le recours à des dispositifs externes peut être nécessaire pour repérer les troncs nerveux: c'est le cas du neurostimulateur et de l'échographe.

Les techniques que nous employerons et le niveau de ponction vous serons expliquées lors de la consultation anesthésique. La nécessité de réussir toute loco-régionale sans recourir à des compléménts par voie générale nous a conduit à n'utiliser que des techniques parfaitement maîtrisées.
La liste des complications possibles est longue mais elles sont rares. L'incidence actuelle des complications neurologiques est faible (1/10 000). Ces complications peuvent être classées en complications liées à la technique et en complications toxiques liées aux agents anesthésiques utilisés.

Echecs ou insuffisance d'anesthésie
Lésions neuropathiques
Hématome au point de ponction
Allergie aux anesthésiques locaux ou à leur conservateur (métabisulfite de sodium)
Toxicité systémique par surdosage plasmatique important (convulsions et accident cardiaque)

6. Salle de repos

Après votre passage en salle de surveillance post-interventionnelle, vous séjournerez en salle de repos, dans un fauteuil de relaxation. Une solide écharpe maintiendra l'ensemble du membre supérieur et assurera la surélévation de la main. Elle permettra aussi d'attendre sans risque le retour le la motricité et de la sensibilité.

L'autorisation de retour à domicile vous sera signifiée et des consignes commentées verbalement et écrites vous seront faites, à vous et à votre accompagnant. Sur les documents remis figure un numéro de téléphone réservé qui permet de joindre un médecin d'astreinte en cas de complication post-opératoire.

7. Retour au domicile

Le retour se fait en voiture particulière ou avec un véhicule spécialisé (taxi, VSL, ambulance) selon les possibilités du patient. En aucun cas le patient n'est autorisé à regagner son domicile par ses propres moyens ou en transport collectif. L'accompagnement est assuré habituellement par un proche, parfois par un ambulancier.
Au domicile, la présence d'un proche est requise pour la journée ainsi que la première nuit postopératoire. La collaboration avec le médecin traitant est primordiale. Ayant été tenu au courant avant l'intervention ainsi que par un courrier parti le jour même du geste, il est en mesure de se rendre au chevet du patient le jour ou le lendemain de l'intervention.

8. Suivi postopératoire

Le lendemain de l'intervention, une infirmière du Centre prend contact téléphoniquement avec l'opéré afin de s'enquérir de son état. Cet interrogatoire téléphonique recherchera une douleur anormale, une anomalie au niveau du pansement ou du site de l'anesthésie. En cas de doute, le patient sera revu au Centre le jour même ou adressé à son médecin traitant s'il s'agit simplement d'adapter la posologie des antalgiques ou de régler un problème intercurrent. L'opéré garde la possibilité de joindre l'équipe d'astreinte du Centre à tout moment jusqu'à sa première consultation postopératoire.
La première consultation postopératoire a lieu en général entre 3 et 10 jours après l'intervention en fonction du geste, de la pathologie, du terrain et de l'éloignement du patient. C'est l'occasion, outre le contrôle des plaies opératoires et la réfection des pansements de rechercher d'éventuelles complications liées à l'ALR. Celles ci sont portées au dossier du patient.
Tous les éléments importants anesthésiques et chirurgicaux, pré- per- et post-opératoires sont enregistrés en temps réel dans un dossier médical informatisé qui nous permet de connaître de façon précise l'évolution de notre activité, la répartition des techniques ou l'incidence des complications secondaires.